老师问诊时的提点、辨证时的解惑，学生临证时的困惑、思辨后的追问。
或许是对一方配伍的探究，或许是对某个脉象的辨析。
这一来一往的对话，藏着中医传承的温度。
愿这份问答能让同道深知，中医之路需多问、多思、多践，方能在传承中扎根，在临床中成长。
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学生问 老师，诊室中胃痛患者甚众，或刺痛拒按，或隐痛喜暖，或胀痛连胁，治法方药迥异。您一再强调“首辨阴阳”，于胃痛一证，其阴阳大纲如何执简驭繁？ 师答（林佳明） 胃痛之阴阳，实为寒、热、虚、实之总纲。
阳证、热证、实证：
其痛多骤起、剧烈、拒按（实）；
或见灼痛、嘈杂、渴喜冷饮、吞酸、口臭、便秘、舌红苔黄、脉数（热）。
此多因寒邪化热、饮食积滞郁热、或肝气郁久化火犯胃所致，气机壅滞，不通则痛。
阴证、寒证、虚证：
其痛多渐起、缠绵、喜按喜暖（虚）；
或见冷痛、得食稍缓、泛吐清水、四肢不温、倦怠乏力、舌淡苔白、脉沉弱或迟缓（寒）。
此多因中阳不足，虚寒内生，或寒邪直中，胃络失于温煦，拘急而痛。
然临床纯寒纯热者少，多为寒热错杂，虚实相兼，尤当细审。 学生问 今有一青年，因天热贪凉饮冷，旋即胃脘拘急冷痛，痛势剧烈，得温稍减，舌淡苔白，脉弦紧。
您处高良姜、香附（即良附丸之意）。
此“寒邪客胃”之证，其病机在气与津液层面如何体现？
二药相伍，其性用如何？ 师答（林佳明） 此乃寒邪直中胃腑之典型。
其机可析： 气机层面：寒性凝滞收引，最易凝遏气机。
寒邪犯胃，胃腑气机骤然闭塞，壅滞不通，故痛势剧烈。
津液层面：寒主收引，亦能凝涩津液。
胃中津液因寒而运行迟滞，不得布散，加剧了气机之壅堵，且可见口不渴或喜热饮。
药对精解（高良姜、香附）：
高良姜：《本经》虽未直载，然其性味辛热，功类干姜而温胃之力尤擅。
能温胃散寒，止痛降逆。
其辛热之性，能驱散中焦之阴寒凝滞，犹如阳光消融冰雪，寒邪去则气机自通，疼痛立缓。
为治胃寒冷痛之要药。
香附：《本经》谓“主除胸中热，充皮毛，久服利人，益气，长须眉”。
其性辛微苦微甘平，功擅疏肝解郁，理气宽中，调经止痛。
李时珍誉其为“气病之总司”。
此处用之：
1. 行气开郁：疏通被寒邪凝闭之胃气，解除气机之壅滞。
2. 活血止痛：气为血之帅，气滞则血行不畅。
香附能行气以活血，气血畅则痛自止。
3. 防温燥壅滞：其性平和，可防高良姜过于辛温燥烈。 二药相伍，高良姜辛热，散胃寒以止痛；
香附辛散，行气滞以开郁。
一温一通，温通并举，共奏散寒行气、和胃止痛之效，直中寒邪客胃之病机。 学生问 若患者因暴饮暴食后，胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，厌食，呕吐不消化食物，吐后痛减，苔厚腻，脉滑。
此“饮食积滞”之证，老师常用保和丸加减。
其病机所致之“升降失常”与前述寒邪客胃有何不同？
方中“三仙”与茯苓、连翘之用，如何体现“消”与“导”之法？
师答 此二者皆属实证，然病邪不同，气机壅滞之状态亦异。
寒邪客胃，是气为寒凝，其滞重在“气”之不通。
饮食积滞，是有形之食积阻滞中焦，其滞重在“物”之堵塞，导致胃气不降，脾失升清之升降乖戾更甚，故胀满、嗳腐、呕吐之症尤显。 “三仙”（山楂、神曲、麦芽）与莱菔子—消食化滞（消法）：
山楂：《本经》未载，后世谓其酸甘微温，善消油腻肉食之积，并能活血散瘀。
神曲：辛温，为发酵之物，能消酒食陈腐之积，兼有解表之功。
麦芽：甘平，消米面薯芋食滞，兼能疏肝。
莱菔子：辛甘平，消食除胀，降气化痰，功擅下气。
此四味，各有所长，协同作战，消化各种饮食积滞，破除中焦之壅塞，为“消法”之主将。
茯苓、连翘—健脾渗湿、清热散结（导法）：
茯苓：《本经》“主胸胁逆气…利小便”。食积中阻，易生湿浊。茯苓甘淡，能健脾渗湿，导湿浊从小便而出，给邪以出路，此乃“导”法之一。
连翘：《本经》“主寒热鼠瘘瘰疬，痈肿恶疮瘿瘤，结热蛊毒”。
食积停滞，易于郁而化热。连翘苦微寒，能清解食积所化之郁热，并能散结（散积滞之结），此亦属“导”（清热导下）之范畴，防郁热伤津败胃。
全方以“消食化滞”为主（治标），辅以“健脾渗湿、清热散结”为导（防变、给邪路），消导结合，恢复中焦纳化升降之职。 学生问 临床多见胃痛悠悠，缠绵难愈，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，乏力气短，便溏，舌淡脉弱。
此“脾胃虚寒”之证，您常用黄芪建中汤。
其病机已非单纯气滞或积滞，其“阴阳气血”已呈何态？
饴糖为君，其义深远，请老师明示。 师答 此证已由实转虚，或素体不足，乃中焦虚寒，气血阴阳俱不足，尤以阳气虚馁为甚之候。 阴阳气血状态：
阳虚：中焦脾胃阳气亏虚，虚寒内生，不能温煦脉络，故冷痛、喜温喜按；
阳虚不能运化水谷，故便溏、乏力。
气虚：脾胃为气血生化之源，气虚则气短、乏力、脉弱；
气虚不能固摄，空腹痛甚（里急）。
血虚（及阴伤）：化源不足，脉络失养，故痛亦可见（不荣则痛）；
阴阳互根，阳虚日久，亦可累及阴血不足，然此证以阳虚气虚为主。
此乃中焦土德已衰，生化不及，气血阴阳俱虚，而寒象明显之格局。
饴糖（君药）精义：《本经》虽未载，然其性味甘温，质润稠黏。
1. 温中补虚：甘能补，温能祛寒，直入中焦，大建中气，温补脾胃之虚寒，为治里虚腹痛之要药。
2. 缓急止痛：“急食甘以缓之”，其甘缓之性，能缓解经脉之拘急，治其“里急”腹痛。
3. 益气生血：味甘入脾，能补益中气，气足则血生，有益气以生血之妙，兼顾阴阳气血之虚。
以饴糖为君，合桂枝、生姜之辛甘化阳以温中，芍药之酸甘化阴以益营，甘草、大枣之甘以补中，全方共奏建立中气、平补阴阳、调和气血、缓急止痛之功。
此非攻邪之剂，乃“劳者温之”之典范，寓攻于补，旨在恢复中焦生化之机。 学生问 又有患者，胃脘痞满疼痛，按之柔软而不痛，心烦呕恶，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。您处半夏泻心汤。
此“寒热错杂”之痞证，其“升降逆乱”之机至为复杂，方中辛开苦降之法，如何斡旋中焦气机？ 师答 此乃少阳误下或脾胃本弱，外邪内陷，寒热互结于中焦，致中焦气机痞塞，升降彻底逆乱之复杂局面。 升降逆乱之象：
胃气不降：则呕恶、嗳气（上逆）。
脾气不升：则肠鸣下利（下陷）。
清浊相干：寒热互结，阻塞中焦，则痞满（塞而不通）。
心肾不交：中焦痞塞，水火升降之路窒碍，可致心烦（上火不下交于肾）。
辛开苦降之法（半夏泻心汤）：
辛开（散结消痞）：半夏、干姜。半夏辛温，《本经》“主伤寒寒热，心下坚，下气”；干姜辛热，“主胸满咳逆上气”。
二者辛温之性，能散结消痞，开泄寒热之互结，温中散寒，恢复脾气之升（辛能散能行）。
苦降（泻热和胃）：黄芩、黄连。
黄芩《本经》“主诸热黄疸…下血闭”；
黄连“主热气目痛…肠澼腹痛下利”。
二者苦寒之性，能清降内陷之热邪，燥湿止利，引导胃气之下行（苦能泻能降）。
甘调（补中斡旋）：人参、大枣、甘草。
甘温之品，补益中气，助脾胃斡旋之力。
中气足，则升降之枢复健。
此方寒热并用，以和其阴阳；
苦辛并进，以复其升降；
补泻兼施，以顾其虚实。
使痞结得开，寒热得除，升降复常，则痞满呕利自愈。
此乃斡旋中焦气机，治疗复杂寒热错杂证之绝妙配伍。 学生问 综观上述诸证，胃痛之治，总不离“中焦气机”与“脾胃功能”。
老师能否再从“圆运动”与“六经”角度，总结其调治大法？ 师答 善总其成！
胃痛之治，确以恢复“中焦如沤”之功能、复其气机升降为核心。 1. 圆运动角度：中焦脾胃为轴心，脾升胃降为轮周转动之关键。 寒邪客胃、饮食积滞：乃邪气阻滞，轴滞轮停。治在祛邪通滞（良附丸之温通、保和丸之消导），转动轴心。
脾胃虚寒：乃轴心动力不足（阳虚），轮周转动无力。
治在温建中气，补益动力（黄芪建中汤），动力足则轴转轮行。
寒热错杂：乃轴心寒热胶结，卡滞不动，致升降逆乱。
治在辛开苦降，分解寒热（半夏泻心汤），解除卡滞，轴心自旋。
2. 六经角度 良附丸证：多属太阴寒实证（寒邪直中）。
保和丸证：属阳明（胃）腑气壅滞（食积化热则涉阳明）。
黄芪建中汤证：属太阴（脾）虚寒证。
半夏泻心汤证：属少阳病误治或自发之变证，寒热错杂于中焦（涉及太阴、阳明），亦可视为厥阴病之一种表现（寒热错杂）。 治胃痛，必先定其病位（在经在腑？在脾在胃？），明其病性（寒热虚实？），察其传变（是否涉及少阳、厥阴？），方能方证相应，药到痛除。 师结语 胃为水谷之海，主纳降，以通为用，以润为喜。
治胃痛者，勿忘“通降”二字。
然通之法，非独攻下，虚者补之使通，寒者温之使通，热者清之使通，滞者消之使通，结者散之使通，皆通法也。
始终谨守中焦阴阳气血之盈亏，善用升降浮沉之气化，方能于纷繁证候中执其牛耳，无愧“中焦如衡”之谓。
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